La obesidad extrema, aquella que incluye los obesos severos, mórbidos y superobesos, produce graves trastornos en la salud, con asociación de otras enfermedades que se desarrollan al aumentar de peso exageradamente. Se ha demostrado repetidamente que la frecuencia de muerte en los obesos severos está aumentada bajo cualquier circunstancia, 2 ó 3 veces mayor para los obesos moderados, pero muchísimo más en los obesos severos. El promedio de expectativa de vida en los pacientes obesos de clase III (ver categorías) o sea con un IMC mayor a 40, está reducido en 10 a 15 años y existe 12 veces más mortalidad (entre 25 y 35 años), o 6 veces más mortalidad (entre 35 y 44 años) comparados con los de peso normal. Este tipo de obesidad es una enfermedad crónica, su causa real no es curable, solamente el síntoma principal, el sobrepeso, puede ser controlado y mejorado. Los tratamientos convencionales o conservadores (dieta, ejercicio físico, modificación de la conducta, drogas antiobesidad) son efectivos a corto plazo, pero fracasan en forma mediata, en un 78% al año y en un 98% a los 5 años, porque: La mayoría no permanece en tratamiento médico, o sea con un régimen estricto de por vida (impracticable). La mayoría que lo hace, no disminuye mucho de peso, pudiendo llegar a perder sólo el 10%. A un obeso de 150kg, que pierda 15kg (queda en 135kg), no le soluciona su problema a pesar del esfuerzo a que se sometió para lograrlo, ni evita los riesgos de las enfermedades asociadas. De aquellos que pierden peso, la mayoría no lo mantiene, o sea que vuelve a aumentar y generalmente sobrepasa el peso inicial. El tratamiento quirúrgico de la obesidad extrema es aceptado y realizado en la mayoría de los departamentos académicos de cirugía de EE.UU. y del resto del mundo, y es el único método que mantiene el descenso de peso a largo plazo, mejorando las enfermedades asociadas, la calidad de vida y el aspecto psicosocial. Los pacientes con Obesidad Clase II y III (ver categorías) son los candidatos para la cirugía de la obesidad (“bariátrica”), o sea los pacientes en el rango entre 16-65 años (aunque puede ampliarse de acuerdo a las características personales) con: • IMC 35 a 39.9 (Obesidad severa) que se asocia a otras enfermedades desarrolladas con la obesidad y que aumentan el riesgo de la salud y por consiguiente la mortalidad. • IMC>40 (Obesidad mórbida, superobesidad, super superobesidad y triple obesidad) En general los pacientes:
El paciente debe estar bien informado, leer el consentimiento informado, debe aceptar controles postoperatorios frecuentes y un seguimiento a largo plazo. El paciente debe aceptar los fines,
riesgos y posibles complicaciones de la operación. Existen en general 3 tipos de cirugías de la Obesidad: 1- Restrictivas: Sólo limita a nivel del estómago la comida que se ingiere. 2- Malabsortivas: Disminuye la absorción de la comida a nivel del intestino. 3- Mixtas: Combinan procedimientos de restricción y de malaabsorción. En las Restrictivas, se crea un pequeño reservorio en la parte alta del estómago a través de diversas técnicas. Es una “cirugía mecánica”, una de las más usadas es la Banda Gástrica (BG), que actúa como un cinturón alrededor del estómago, reduciendo la capacidad del mismo al crear un pequeño nuevo estómago superior generalmente de 30 cc, con una salida al resto del estómago de aproximadamente 1 cm de diámetro. Esto hace que se llene con menos comida y rápidamente (siente saciedad o “lleno”) y que se vacíe lentamente, con disminución del apetito. La pérdida de peso es por reducción en la cantidad de alimento ingerido cambiando las costumbres alimentarias. El cuerpo toma parte de la energía que necesita de sus reservas grasas. En la Banda Gástrica Ajustable Laparoscópica (BGAL), un balón inflable en la cara interna de la banda y en contacto con el estómago se une a través de un delgado tubo a una válvula ubicada debajo de la piel sobre los músculos del abdomen (ver Características de las Bandas). De esta forma en el postoperatorio, con un simple método ambulatorio con control radiológico se puede ajustar la banda con una aguja muy delgada, a través de esa válvula, inflando el balón y reduciendo así la salida al resto del estómago. No es necesaria una operación para el ajuste. La colocación de la banda gástrica ajustable es un procedimiento permanente que se realiza por laparoscopía, siendo de invasión mínima, es sencillo, simple, no corta el estómago, no coloca“staplers” (suturas metálicas), no realiza anastomosis (o sea, empalme con el intestino) ni altera el camino de la comida (o sea, no excluye al estómago). Esta banda que preserva la integridad del estómago se puede extraer haciendo al método reversible. Es segura, con mínimas complicaciones y efectiva, con una pérdida de peso comparable con otras técnicas más complejas e invasivas. Los ajustes de la banda se realizan de acuerdo a las necesidades individuales de los pacientes en el postoperatorio, regulando en forma correcta el descenso de peso. Es la gran ventaja respecto a otros procedimientos restrictivos gástricos. La cirugía de la BGAL se efectúa el mismo día en que se interna. Se realiza con anestesia general, usualmente por vía laparoscópica, y dura aproximadamente 2 hs. El alta normalmente se obtiene a las 24 hs. o menos de la internación. Los riesgos y complicaciones de la BGAL son mínimos y mucho menores que con otras técnicas quirúrgicas. Presione aquí para más detalles En las Malabsortivas, el descenso de peso se debe a la disminución en la absorción de nutrientes, y no en la restricción de la comida a ingerir. Es una “cirugía metabólica”, un ejemplo fue el “by pass” o Derivación intestinal o Yeyunoileal (BPI) en el que se realizaba únicamente un cortocircuito del intestino excluyendo la mayor parte del mismo para evitar la absorción de la comida. Ésta, ya en desuso, fue una de las 1ras. cirugías bariátricas, pero con muchas complicaciones importantes en el postoperatorio inmediato y alejado, que hicieron que sea prácticamente prohibitiva. Las cirugías Mixtas combinan restricción con malaabsorción. Dos ejemplos son el “By pass” o Derivación gástrica (BPG) y la Diversión Biliopancreática (DBP). El BPG crea un pequeño reservorio gástrico superior que lo une al intestino delgado, excluyendo el resto del estómago. En la DBP se reduce la capacidad del estómago para que se ingiera menos comida y se realiza una separación del intestino delgado en 2 partes, una se une al estómago para transportar los alimentos (“asa digestiva”) y otra transporta sólo los jugos pancreático e intestinal proximal, (“asa biliopancreática”). Ambos se unen en la parte terminal del intestino delgado a 50 - 100 cm. del inicio del intestino grueso, juntándose los alimentos con los jugos digestivos (“asa común”). De esta forma se reduce la absorción de grasas. En los pacientes de mayor riesgo o muy obesos, se ha pensado en hacer esta última operación en dos tiempos. El 1er tiempo es la parte de redración o sea en su variante "cruce duodenal". Se reseca en forma vertical gran parte del estómago quedando un tubo muy fino que tiene continuidad hasta el duodeno. Esta "gastreatomía tubular ("sleeve gastreatomy") o "en manguito" hace descender de peso hasta hacer la 2da operación (2da parte) luego de 6 meses el tiempo intestinal (separación del intestino en 2 partes, ya comentado anteriormente). Muchos pacientes descienden bastante de peso con el 1er paso (gastreatomía tubular), lo que hizo innecesario la 2da etapa del procedimiento. De esta forma, la gastreatomía tubular o en manguito, puede ser considerada en la actualidad, otra variante de cirugía simple restrictiva, para casos seleccionados. Igualmente es necesario todavía evaluar en controles esta operación a largo plazo. En resumen, hay operaciones: - Simples: sólo son restrictivas sin derivación al tracto digestivo superior. La BG es la más usada en la actualidad, entre todas las gastroplastias. - Complejas: en las que se corta el estómago, se divide y empalma con el intestino. Pueden tener bastante restricción y
poca malaabsorción (BPG) o poca restricción y mucha malaabsorción
(DBP). Esta última es una operación Mixta, Combinada o Híbrida.
Para poder visualizar el área a operar es necesario crear dentro del abdomen una cámara aérea para desplazar temporariamente el resto de las vísceras, que se consigue introduciendo un gas, el CO2 (anhídrido carbónico). Las primeras operaciones por vía laparoscópica fueron para extraer la vesícula biliar. Se comenzó en 1987 y se desarrolló rápidamente en la década del 90. La Cirugía Bariátrica por vía laparoscópica comienza a utilizarse en el mundo en 1993/94. Nuestro grupo comenzó en Argentina a utilizar la vía Laparoscópica para la Cirugía de la Obesidad en 1994. Las ventajas de esta vía son:
La internación se acorta siendo menor a 24 hs con la técnica más sencilla (Banda Gástrica Ajustable). Lo único que se cambia con la vía laparoscópica es cómo se aborda el abdomen, pues lo que se hace dentro debe ser lo mismo que con la cirugía por vía abierta (laparotómica). A veces, dificultades técnicas hacen que sea necesario convertirla a la vía abierta. A medida que aumenta la experiencia se van realizando todas las cirugías de la obesidad por vía laparoscópica (curva de aprendizaje). Es muy importante que el cirujano sea experto en 2 áreas: Cirugía de la Obesidad (cirujano bariátrico) y en el método Laparoscópico. El abordaje laparoscópico es de avanzada, o sea es necesario que el cirujano tenga, un gran entrenamiento en la técnica laparoscópica. Sin embargo, este abordaje puede producir fallas en la técnica o descrédito en el procedimiento, si no es realizado por un “cirujano bariátrico”, o sea especializado en técnicas quirúrgicas de la obesidad.
Los implantes en estas 2 bandas (Lap Band® y Obtech®) son similares, al igual que los resultados, el descenso de peso y las complicaciones No hay que olvidarse que se opera
un paciente de alto riesgo (por la Obesidad Severa y por
las Enfermedades Asociadas). Las complicaciones generales son las de cualquier cirugía mayor con anestesia general. Riesgos y complicaciones de la BGAL: Durante la operación prácticamente nulas, con equipos quirúrgicos entrenados y con experiencia en el tema. En el postoperatorio existen algunas pocas que merecen la atención. 1- Deslizamiento (“slippage”): Se produce un aumento de tamaño del reservorio gástrico (dilatación de la bolsa gástrica superior) por deslizamiento de la pared gástrica por debajo de la banda. Ocurre entre el 2 y el 15% pero series numerosas, individuales y cooperativas la ubican entre el 2 y 6.9%. Ocurre con mayor frecuencia en el 1er. año del postoperatorio. Los síntomas son: intolerancia gástrica, dolor en la parte alta del abdomen, vómitos, reflujo del contenido del estómago al esófago, detención del descenso de peso, hasta una intolerancia total e irreversible a la comida al bloquearse el orificio que comunica la bolsa superior (agrandada e inclinada) con el resto del estómago. Puede ser agudo o crónico. Es necesario detectarlo a tiempo, sobre todo en el primero para realizar el tratamiento en forma precoz. Las posibles causas son:
El tratamiento puede ser:
2- De la Válvula: O sea, del pequeño reservorio que se utiliza para los ajustes y que se ubica en la pared del abdomen sobre el músculo. La frecuencia es entre 0.5 y 10.4% y consiste en rotación, filtración del líquido, o infección. El tratamiento es en general una cirugía menor, consiste en la extracción, recolocación en la posición correcta o la sustitución del reservorio valvular, de acuerdo al tipo de complicación. A veces es necesario realizar una relaparoscopía
como alternativa para fijar el tubo de la banda y la válvula en
otro lugar del abdomen debido a una infección del reservorio válvular
(0.3-3%). 3- Erosión o Penetración: La banda puede incorporarse a la pared del estómago y aparecer parcialmente en la luz del mismo. Es la complicación más seria, pero
muy poco frecuente (1%). Pocas series mostraron una aparición levemente
mayor. La causa continúa sin estar clara. No compromete la vida
del paciente y la banda puede ser extraída por relaparoscopía
o endoscopía, o vigilada con controles periódicos si sigue cumpliendo
su función de disminuir el peso del paciente. La banda puede permanecer por el resto de la vida. Puede ser retirada por alguna complicación, pero si ésta no ocurre, hasta el presente no hay razones ni es aconsejable su extracción, porque funciona como un seguro en limitar el ingreso de comida, variando el ajuste en forma individual. Si se retira, se corre el riesgo de volver a aumentar de peso si no existe un cambio radical y permanente con control psicológico, de la conducta alimentaria. Riesgos y complicaciones del "By Pass" Gástrico: Es
una operación compleja, especialmente cuando se realiza por vía
laparoscópica, y está asociada a complicaciones intra y post
operatorias.
Las más importantes y que puede ser riesgosas para la vida, si no
son manejadas en forma y tiempo correctos, son la filtración o
dehiscencia de la anastomosis con la consiguiente fístula y peritonitis,
y la hemorragia gastrointestinal.
1- La fístula:
Generalmente se produce en la línea de sutura con grapas o “staplers” mecánicos o la realizada en forma manual. Si la causa es una falla en la confección de la sutura (origen mecánico), la mayoría de las filtraciones ocurren en los primeros 2 días postoperatorios, aunque las que ocurren entre el 5° y 7° día pueden tener un origen de aporte sanguíneo (isquémico), siendo éstas más raras. En más de 11000 casos de “by-pass abierto y laparoscópico el porcentaje promedio de fístulas es cercana al 3% (0.3-8.3%).
El
tratamiento de las fístulas, depende de la magnitud de las mismas.
La mayoría con mínima sintomatología clínica, son hallazgos
radiológicos de rutina, y requieren determinar con una tomografía
computada (TC) si la fístula
está controlada con los drenajes o existe una colección abdominal
que debe ser drenada, muchas veces con una segunda operación. El tratamiento no quirúrgico incluye
antibióticos, mantenimiento de los drenajes, y nutrición a través
de sondas en las venas o en el intestino. La detección temprana de la fístula reduce
morbilidad (complicaciones) y mortalidad. La detección postoperatoria sigue siendo
un desafío, porque hay limitaciones clínicas (la evaluación y
examen físico en pacientes
obesos es difícil) y técnicas (dificultades en realizar una TC en
estos pacientes). También
se produce en la línea de grapas con una frecuencia del 2.5%
(1.1-4%). La reoperación depende del estado clínico, signos
vitales y de laboratorio. El manejo puede ser endoscópico,
laparoscópico o laparotómico. La evaluación se hace más difícil
si el sangrado proviene del estómago excluido o sea el “bypasseado”. 3-
Otras complicaciones Pueden
aparecer tardíamente la obstrucción intestinal y el cierre
parcial de la nueva boca entre el pequeño estómago y el intestino
(estenosis de la anastomosis gastroyeyunal). La primera ocurre
entre el 3 y el 4 % y generalmente se deben a una hernia del
intestino, siendo el
diagnóstico difícil debido a limitaciones técnicas por la obesidad.
La estenosis es más frecuente (3 - 11%), y se
debe a la técnica de construcción
realizada tanto en forma mecánica o manual.
El aumento de
la demande por la cirugía bariátrica esta relacionada con la
información en la prensa, televisión e internet. Muchos pacientes
vienen al cirujano con un vasto conocimiento acerca de esta
cirugía, en cambio otros vienen sin la debida reflexión y con
pobre información. Los pacientes que operamos son complejos, con riesgo por todas las enfermedades asociadas que presentan. ¿Por qué debemos aumentar el riesgo con una cirugía compleja que aumenta el índice de complicaciones y la mortalidad?. ¿Por qué emplear rutinariamente una técnica que puede agregar otra enfermedad como anemia, osteoporosis o enfermedad ósea, mal nutrición, al alterarse la absorción de hierro, calcio y proteínas? ¿Por qué los pacientes deben tomar de por vida suplementos o medicinas para evitar esos problemas creados por la operación, y tener un control estricto para detectar a tiempo esas deficiencias, muchas veces graves? Todas las intervenciones para adelgazar tienen riesgo, pero el de la Banda Gástrica (BG) es mínimo, pueden existir complicaciones no graves, no se altera la anatomía ni la fisiología del estómago o intestino y prácticamente no hay mortalidad. En la evaluación de los pacientes es necesario conocer cuáles son los resultados del descenso de peso a largo plazo. Con la BG Ajustable Laparoscópica en nuestra serie se obtiene un buen resultado general en el 68% de los pacientes, con un descenso de peso mayor al 50% del exceso de peso. Entonces, ¿por qué realizar una cirugía
compleja con mayor mortalidad y secuelas, a ese 68% de los pacientes,
si con una técnica sencilla (Banda Gástrica), se obtienen resultados
“Buenos” o “Excelentes”? El 32% restante si bien no tienen resultados tan satisfactorios (“Regulares” o “Buenos”), al no poder descender más del 50% del exceso de peso, mejoran su calidad de vida y muchas enfermedades asociadas. A este grupo de pacientes (32%) operados con BG se le puede ofrecer una 2da. alternativa con otra operación más compleja (GBP-DBP), si el paciente lo requiere. Es preferible realizar una Cirugía en menos (“undertreatment”) al 32% de los pacientes y no una Cirugía en más (“overtreatment”) al 68%. Al considerar las categorías por separado se observan distintos promedios del %EPP.
Las otras operaciones complejas
(BPG - DBP) aumentan aún más las complicaciones y
la mortalidad cuando se operan pacientes con un IMC elevado (mayor
a 60), como los Supersuperobesos y los de Triple Obesidad. El BPG es una operación con importante restricción pero con poca malabsorción. También existen cambios hormonales (disminución de la grelina e insulina), al igual que disminución o inconvenientes en la ingesta de comidas concentradas o muy dulces ("dumping”). Estos son los 4 mecanismos de descenso del peso. El descenso entre el 55 y 80% del exceso de peso, parecido para la vía abierta y laparoscópica, está asociado a cierta mortalidad, a serias complicaciones y cambios anatómicos significantes.
Por todos los motivos expuestos somos partidarios de realizar una técnica simple, sencilla, segura y efectiva, en pacientes con riesgo elevado. “El paciente es difícil, el procedimiento
debe ser simple” Una cirugía exitosa no implica un paciente exitoso, siendo importante recordar que en el manejo de peso a largo plazo el cambio en la conducta de los pacientes es prioritario para cualquiera de las técnicas quirúrgicas. Cuando se evalúan los resultados se debe tener en cuenta el descenso de peso respecto al tiempo, considerándose una operación exitosa si se logra disminuir más del 40 ó 50% del exceso de peso. Este último se determina con el peso ideal, de acuerdo a tablas de Compañías de Seguro Americanas que relacionan peso, altura y estructura corporal, buscando aquel peso en que la mortalidad es la más baja con la máxima expectativa de vida. Este peso como la palabra lo dice es “ideal” aunque muchas veces no es real, por lo que sería preferible hablar de peso “deseable”. Estas tablas tienen sus limitaciones, pero se usan sólo para determinar el exceso de peso. Gran importancia tienen dos factores que son necesarios agregar al descenso de peso para evaluar una operación:
Es necesario un seguimiento prolongado en el tiempo para evaluar correctamente los resultados. Al paciente se le confecciona una Historia Clínica basada en:
Luego se realiza una evaluación del riesgo operatorio. Exploración de las siguientes áreas: Cardiopulmonar - Radiografía de Tórax -
Frente y perfil Gastrointestinal - Radiografía seriada esófago-gastro-duodenal (doble contraste) Hepatobiliar - Ecografía de hígado, páncreas
y vías biliares Endócrino - Metabólico - Glucemia basal y post ingesta
75 grs. glucosa (2 hs.) Renal - Ionograma en sangre (Na
Cl K) Hematológico - Grupo sanguíneo Finalmente es evaluado por el equipo
de anestesiólogos.
1-ETAPAS DEL TRATAMIENTO Existen 3 etapas en la alimentación,
luego de la cirugía: A-ETAPA DE TRANSICIÓN: B-ETAPA DE RESTRICCIÓN: C-ETAPA DE MANTENIMIENTO: 2- DURANTE LAS 24 hs. DE LA
INTERNACIÓN
3- PROGRAMA DE ALIMENTACIÓN POSTOPERATORIA El plan de alimentación a seguir
luego de la cirugía debe ser muy cuidadoso, ya que es fundamental
para que los resultados sean los esperados. Al dejar la internación,
usted deberá emprender un camino nuevo: Un nuevo comportamiento en su manera de comer Recuerde que cuenta con el apoyo del equipo médico nutricional para ayudarlo a salvar las dificultades que se le pudieran presentar. Existen varios puntos importantes: I) Cantidad II) Consistencia III) Calidad IV) Frecuencia I) Cantidad: Iniciará su alimentación entre las 12 y 24 horas después de la operación. Le recordamos especial cuidado con las cantidades, ya que las señaladas en el plan son estimativas. No fuerce la tolerancia, ya que puede inducirle el vómito, así como inestabilidad de la banda, especialmente en la etapa de transición. La misma operación comenzará a regular la cantidad de lo que puede ingerir. Si bien esto comienza en el postoperatorio inmediato, se hace evidente luego del 1er. ajuste. Los bocados deben ser pequeños (30% del acostumbrado). Se debe dejar de comer al iniciar la sensación de estómago lleno o de saciedad, o incluso antes que aparezca. El tamaño máximo de la porción
a ingerir corresponde aproximadamente al de una “pelota de
tenis”. II) Consistencia: Durante el 1er. mes la consistencia deberá ser líquida, semi-líquida y semisólida Esta consistencia tipo “puré”, favorece la estabilización de la banda en la etapa de transición. A partir del 1er. mes, luego del 1er. ajuste se iniciará la etapa de restricción., con alimentación de consistencia normal, pero con los cuidados recomendados. Los líquidos no deben tomarse junto con los alimentos sólidos sino 30 minutos antes o después de los mismos, esperando el tiempo suficiente para que se produzca la evacuación de la bolsa superior al resto del estómago. Los alimentos deben ser muy bien masticados, no se deben tragar trozos de comida. Es recomendable masticar entre 20 y 30 veces cada bocado antes de tragarlo. Debe quedar uniformemente de consistencia blanda. Todo esto lleva su tiempo, es necesario disminuir la velocidad en la ingesta, disfrutando más su comida. III) Calidad: La operación no puede discriminar la calidad de las comidas que ingiere, por lo tanto depende de usted. La distribución de alimentos proporcionada contiene variantes de los mismos, para no tener desequilibrio ni deficiencias nutricionales. Se debe acostumbrar a los alimentos dietéticos, endulzar con edulcorantes (“nutrasweet” o “sacarina”) pudiendo agregarse sólo 1 (una) cucharada de té de aceite preferentemente de oliva o girasol. No se deben ingerir líquidos o alimentos hipercalóricos, bebidas alcohólicas (whisky, cerveza, vinos, bebidas colas, chocolate, helados, dulce de leche, cremas), ya que a pesar de “pasar bien” el estrechamiento calibrado que produce la banda en el estómago, el abuso de los mismos será una limitante importante en el descenso de peso. Es recomendable no ingerir líquidos gaseosos así como la reducción en la ingesta de alimentos con alto contenido en grasas, siendo ideal consumir menos de 30 gramos de grasas por día. IV) Frecuencia: La alimentación debe ser ordenada y con horario. Las primeras 2 semanas, será de 6 ingestas diarias, y luego a partir de ahí, sólo de 4 ingestas al día (desayuno, almuerzo, merienda y cena). Evitar el “picoteo” o el “pellizcar” entre las comidas, ya que se desvirtuaría el propósito de la operación, que es que pierda peso. 4-PROGRAMA DE ACTIVIDADES FÍSICAS Se debe practicar ejercicio físico por lo menos 45 minutos por día, 4 a 5 veces por semana a partir de la segunda semana del postoperatorio. El ejercicio que más se recomienda es la caminata, pudiendo practicar bicicleta, cinta rodante, escalador, natación, etc. Vaya aumentando la distancia que camina gradualmente de manera que en 4 semanas pueda tolerar entre 3 y 4 kilómetros. Está permitido manejar vehículos y subir escaleras. Con el ejercicio reafirma su tejido, mejora su condición cardiopulmonar, consume calorías, cambia la composición del cuerpo, aumentando la masa muscular y disminuyendo la masa grasa. Además ayuda a reducir los efectos del “stress” y a controlar el apetito, previniendo “el re-ganar” peso. El ejercicio para ser efectivo requiere continuidad.
ES IMPORTANTE RECORDAR:
Para un resultado óptimo es necesaria su cooperación
LOS PUNTOS BÁSICOS PARA EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO SON:
RECOMENDACIONES:
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Variante
con anillo Fobi-Capella
Variante Cruce Duodenal 
